Medizin

Zwischen Autonomie und Fürsorge

Wenn ein Patient die Therapie aus einem Impuls heraus ablehnt, sind Überzeugungsversuche des Arztes legitim. Foto: Thinkstock

Das Selbstbestimmungsrecht, das dem Kranken garantiert, über seinen eigenen Körper und die Durchführung medizinischer Maßnahmen entscheiden zu dürfen, ist heute ein nicht infrage zu stellendes Grundkonzept medizinischen Handelns.

Der gesellschaftliche Wertewandel der zurückliegenden Jahrzehnte und das erstarkende Selbstbewusstsein des mündigen Bürgers unserer liberalen Gesellschaft haben die alte paternalistische Arzt-Patientenbeziehung abgeschafft. Inzwischen soll nicht mehr der Arzt als »wissenschaftlich ausgebildeter Experte«, sondern der Patient als »Experte seines eigenen Lebens« über medizinische Belange, Behandlungen und Therapieziele entscheiden. Das Prinzip der Autonomie hat das Prinzip der Fürsorge als Schlüsselwort medizinethischer Normbildungsprozesse abgelöst.

Allerdings sind Autonomie und Fürsorge keine einander ausschließenden Gegensätze. Es ist falsch, in der Autonomie nur das Recht auf Selbstbestimmung zu sehen, denn Autonomie erfordert auch die Fähigkeit zur Selbstbestimmung. Im Idealfall versetzt die ärztliche Fürsorge den Patienten in die Lage, seine Autonomie zu realisieren.

gesetz Das 2013 in Deutschland in Kraft getretene Patientenrechtegesetz (PatRG) benutzt den Begriff der »informierten Entscheidung« und meint damit Entscheidungen, die Patienten selbst und kompetent unter Berücksichtigung des medizinischen Sachverhaltes, aber auch mit Rücksicht auf ihre Lebenswirklichkeit und individuellen Präferenzen treffen.

Die fürsorgliche und partnerschaftliche Begleitung des Patienten durch den Arzt schafft die Voraussetzung für autonome Entscheidungen in diesem Sinne. Der Arzt hat die Aufgabe, durch Vermittlung der relevanten Informationen den Patienten dazu zu befähigen, den Sachverhalt zu verstehen und richtig einzuschätzen, also ihn urteilsfähig zu machen. Mit dieser Urteilsfähigkeit kann er kompetent entscheiden.

Der Gesetzgeber will, dass jeder medizinischen Behandlungssituation eine »informierte Entscheidung« zugrunde liegt, die in einem solchen Entscheidungsprozess gebildet wurde. Trotzdem ist das Verhältnis zwischen Arzt und Patient kein bloß juristisches Vertragsverhältnis, denn dieses würde das Angewiesensein des Kranken auf Hilfe und die enorme Bedeutung des Vertrauens in der Arzt-Patient-Beziehung nicht berücksichtigen.

In den Aufklärungsgesprächen müssen psychosoziale Implikationen und Folgen für den Lebensentwurf des Kranken eine mindestens ebenso große Rolle spielen wie die rein technisch-medizinischen Details. Die Verpflichtung des Arztes, seinen Patienten so aufzuklären, dass diesem die Entscheidungsfindung ermöglicht wird, kann und sollte zugleich der Einstieg in eine »symmetrische«, von gegenseitigem Vertrauen und Verstehen getragene Beziehung zwischen Krankem und Arzt sein.

Recht Weil wir gewohnt sind, das Selbstbestimmungsrecht des Patienten meist bloß als »Abwehrrecht« zu erleben, also als das Recht, eine vom Arzt vorgeschlagene, auf Heilung ausgerichtete Untersuchung oder Behandlung abzulehnen, und weil wir in der Regel die Halacha als eine Tradition des harten Paternalismus mit der »Verpflichtung zum Leben (um jeden Preis)« vermittelt bekommen, scheint die Halacha auf den ersten Blick keinen Raum für Patientenautonomie zu lassen.

Tatsächlich formulieren sich die modernen abendländischen Wertüberzeugungen in individuellen Freiheiten und Rechten, die Tradition der Halacha hingegen schlägt sich in allgemein auferlegten Pflichten nieder: Autonomie versus Heteronomie. Ist aber auch heute ein gewisser Paternalismus gerechtfertigt, ja sogar wünschenswert, wenn es sich um einen fürsorgenden Paternalismus handelt? Kann eine als absolutes Gut gesehene Freiheit des Individuums auch problematisch werden – spätestens dann, wenn diese Freiheit auch moralisch falsche Entscheidungen zulässt? Ist also der Paternalismus der Halacha wirklich auf Kollisionskurs mit der Patientenautonomie?

Der amerikanische Philosoph Joel Feinberg befasste sich mit Formen von Paternalismus und dem Spannungsfeld zwischen Autonomie und Fürsorge. Feinberg unterscheidet im Kern zwischen einem schwachen und einem starken Paternalismus und definiert als Unterscheidungskriterium die Autonomiefähigkeit des Kranken. Ein schwacher und damit für Feinberg gerechtfertigter Paternalismus liegt vor, wenn in Befolgung des Fürsorgeprinzips der Wille eines nicht autonomiefähigen Patienten zu dessen Wohl unberücksichtigt bleibt.

Tumor Ein Beispiel für schwachen Paternalismus nach Feinberg ist die Situation, in der ein Arzt mit seinem Krebspatienten die Ergebnisse einer Kontrolluntersuchung bespricht und dabei dem Kranken vermitteln muss, dass die bisherige Behandlung keinen Erfolg hatte und der Krebs sich weiter ausgebreitet hat. Noch bevor der Arzt weitere Behandlungsalternativen besprechen kann, äußert der sichtlich schockierte Patient, dass er nichts weiter hören möchte, da er jede weitere Behandlung sowieso ablehne und in Ruhe sterben wolle.

Der Arzt könnte nun die Freiheit des Patienten als absoluten Wert sehen und den Patienten mit seiner »frei« getroffenen Entscheidung alleine lassen. Dennoch setzt sich der Mediziner über die vermeintlich autonom getroffene Ablehnung hinweg. Der Arzt bespricht in den Visiten der Folgetage erneut und wiederholt mit dem Kranken die Situation und ausführlich die Möglichkeiten, Chancen und Risiken einer Therapieumstellung. Das Hinwegsetzen über die erste impulsive Äußerung des mit der Situation überforderten Patienten ist schwacher Paternalismus mit dem Ziel, den Patienten urteilsfähig und damit für eine autonome Entscheidung kompetent zu machen.

Starker und in diesem Fall nicht legitimer Paternalismus wäre es jedoch, den Patienten zur vorgeschlagenen Therapie zu zwingen, wenn er auch nach Aufklärung über Nutzen und Risiken weiterhin, nun aber frei und urteilsfähig entscheidet, keine Therapie zuzulassen. Kritiker warnen vor einem Neopaternalismus in der Medizin. Allerdings meinen sie damit einen Paternalismus, der eben nicht dem Wohl des Patienten dient und ihn weder zur Autonomie befähigt noch seinen authentischen Willen bestärkt. Hinter dem Neopaternalismus verbirgt sich eine ärztliche Informationspolitik, die anderen Motiven folgt, schlimmstenfalls wirtschaftlichen.

Ethik Die nichtjüdische Medizinethik kennt eine Vielzahl einleuchtender Konzepte, die einen gewissen Grad an Paternalismus rechtfertigen. Viele ihrer Vertreter (wie Pellegrino und Thomas) erachten in der neueren Diskussion die individuelle Freiheit nicht mehr als absoluten und unantastbaren Wert. Beispiele für einen auf der Basis einer unterstellten Vernunfteinwilligung legitimen Paternalismus finden wir außerhalb der Medizin etwa in der Anschnallpflicht für Autofahrer, die moralisch unstrittig ist.

Der Paternalismus der Halacha begründet sich in der Fürsorgebetonung und vor allem durch die über der individuellen Freiheit stehenden moralischen Werte und Gebote der Tora. Zwar erkennt die jüdische Medizinethik durch alle Denominationen des Judentums den sehr hohen Stellenwert der Patientenautonomie an, sie räumt ihr aber nicht den allerhöchsten Stellenwert ein.

Die jüdische Tradition schätzt die Autonomie des jeweils anderen enorm hoch und fordert von uns den vollen Respekt vor ihr. Es ist jedoch nicht mit der jüdischen Tradition vereinbar, die Selbstverwirklichung des Individuums über höhere moralische Werte zu stellen, die für den Einzelnen und die Gesamtheit verbindlich sind. Der moralisch-religiöse Paternalismus der Halacha wird damit zum Garanten, der davor schützt, dass ein ungezügelter »Liberalismus« moralische Werte zersetzt. Es ist generell fragwürdig, in der anarchischen Zersetzung moralischer Werte die Antworten auf die medizinethischen Fragen unserer Zeit zu sehen. Innerhalb des Entscheidungsrahmens, den sie vorgibt, unterstützt und stärkt die Halacha entgegen vieler Vorurteile und Missverständnisse sehr die Entscheidungsfreiheit des Patienten.

Geschenk In dem oben aufgeführten Fallbeispiel des Tumorpatienten, der erfahren muss, das die bislang durchgeführte Behandlung ohne den erhofften Erfolg geblieben ist, war es die Frage, ob der Patient die weitere Therapie ablehnen darf, mit der der Arzt sein Leben bewahren will. Oft wird man die Meinung hören, dass ein Jude alles auf sich nehmen müsse, um sein Leben, das ein Geschenk Gottes sei, zu retten.

Tatsächlich fordert die Halacha gar nicht von uns, um jeden Preis unser Leben zu verlängern oder ein inhaltsleeres Leben voller Schmerzen und Qualen zu verlängern. In unserem Beispiel kann man mit Verweis auf Rabbi Moshe Feinstein, einen der führenden Poskim in medizinischen Fragen, auch eine Ablehnung des Patienten rechtfertigen.

Der religiös-moralische Paternalismus ist in diesem Fall ein schwacher Paternalismus, der die Aufklärung des Patienten fordert, damit dieser autonomiefähig wird und selbst entscheiden kann. Die stark paternalistische Entscheidung, den Patienten zur Therapie zu zwingen, ist auch nach »streng orthodoxer« Auslegung der Halacha nicht legitim (vgl. Moshe Feinstein, Iggerot Moshe, Choshen Mishpat II).

Es gibt aber in der Halacha auch einen allgemein akzeptierten starken Paternalismus, zum Beispiel in der Frage, ob die aktive Sterbehilfe, die Tötung auf Verlangen als maximaler Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts, erlaubt sei. Allerdings wird dies nicht nur von der Halacha, sondern in unserem Land auch im Strafrecht verboten. Bei genauerem Betrachten stellen wir fest, dass der Rahmen, den die Halacha vorgibt, nicht ganz so eng ist, wie wir oft unterstellen, und dass die Ergebnisse halachischer Abwägungen in den meisten Fällen mit denen der säkularen Medizinethik übereinstimmen.

Rabbiner Ein jüdischer Patient, der der Tradition verbunden ist, wird wie in allen Lebenssituationen bei medizinischen Entscheidungen seinen Orientierungsrahmen in der Halacha sehen. Neben der ärztlichen Unterstützung, die ihn urteilsfähig macht, wird für ihn daher der Dialog mit dem Rabbiner ebenso wichtig sein, um die halachische Urteilsfähigkeit zu erlangen, durch die er seine Autonomie realisieren kann.

Damit wird der dialogische Charakter der Autonomie deutlich, von dem der Freiburger Medizinethiker Giovanni Maio in seinem Lehrbuch der Medizinethik spricht und Martin Buber mit den Worten »Mensch sein heißt, das gegenüber seiende Wesen sein« zitiert. Ärzte und Rabbiner sind aufgefordert, die Gefühle und Wünsche des Kranken zu erkennen und zu respektieren. Im Rahmen der Halacha soll im Dialog die autonome Willensbildung des Patienten ermöglicht und zugleich das in der möglicherweise existenziell zugespitzten Situation des Kranken so notwendige Vertrauensverhältnis aufgebaut und gestärkt werden.

Der Autor ist Leitender Oberarzt der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin am Klinikum Bielefeld und Mitglied der Jüdischen Kultusgemeinde Bielefeld »Beit Tikwa«.

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