Triage

Moralisches Dilemma

Patienten mit Verdacht auf Covid-19 in einer vorübergehenden Notfallstation außerhalb der Unfall- und Notfallabteilung in einer Klinik im norditalienischen Brescia Foto: Getty Images

Viele merkten in der vergangenen Woche auf, als Lothar Wieler, der Präsident des Robert-Koch-Instituts (RKI), davon sprach, dass die Coronavirus-Pandemie zu einem Stresstest für unser Land und unsere Krankenhäuser werden könnte.

Er wollte nicht ausschließen, dass sich die Epidemie auch in Deutschland bis zu einem Szenario wie in Italien entwickeln könnte. Dort sind etliche Krankenhäuser schon seit Tagen zur Triage gezwungen, der Einteilung der Verletzten nach der Schwere der Verletzungen.

Wegen Kapazitätsengpässen auf norditalienischen Intensivstationen müssen Ärzte in der Notaufnahme entscheiden, wer bei Atemversagen künstlich durch eine Maschine beatmet werden wird und wer nicht.

Die rasante Ausbreitung der Pandemie hat in Italien innerhalb von drei Wochen viel mehr Menschen schwer erkranken und beatmungspflichtig werden lassen, als Betten und Beatmungsmaschinen auf Intensivstationen für ihre Behandlung und Lebensrettung verfügbar sind.

leitlinien Die italienische Fachgesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (Siaarti) veröffentlichte Anfang des Monats ethische Leitlinien, die Ärzten und Pflegekräften bei diesen extrem schwer zu treffenden und enorm belastenden Entscheidungen Orientierung geben sollen.

Die Handlungsanweisungen machen keinen Hehl daraus, dass es eine Analogie zwischen den jetzt notwendigen Entscheidungen und dem Vorgehen bei Triagen in der Kriegsmedizin gibt und dass man sich weit im Feld der Katastrophenmedizin bewegt. Ursprünglich bedeutet Triage im Krieg die Einteilung der Verletzten nach der Schwere ihrer Verletzungen und leitet daraus die Entscheidung über die Dringlichkeit und Reihenfolge ihrer Behandlung ab.

Halachische Autoritäten geben den Patienten mit den besten Aussichten auf Rettung den Vorzug.

Utilitaristisch gilt das Prinzip, dass dasjenige das Richtige ist, was den größten Nutzen für die größte Zahl Betroffener mit sich bringt. Die Kranken mit der mutmaßlich besten Aussicht auf eine erfolgreiche Behandlung sollen bevorzugt auf Intensivstationen aufgenommen werden.

altersgrenzen Konkret heißt es, »dass es notwendig werden könnte, Altersgrenzen für die Aufnahme auf Intensivstationen festzulegen«. Wer zu alt ist oder, wie weiter ausgeführt wird, wegen vorliegender Begleiterkrankungen geringere Überlebenschancen hat als andere, wird von vorneherein dem Tod überlassen, wenn es keinen Platz mehr auf Intensivstationen gibt.

So grausam dies auch klingt, so wenig erscheinen den Autoren der Leitlinien an­dere Kriterien für die notwendige Priorisierung moralisch überlegen.

So würde das Prinzip »first come, first served« schließlich einigen bloß zu spät kommenden, aber eigentlich sicher zu rettenden Kranken die Heilung unmöglich machen, wenn bereits alle verfügbaren Beatmungsmaschinen von eher aussichtlosen Fällen »blockiert« wären.

Starre Altersgrenzen allein sind sicher zu simplizistisch und mit modernen Gleichheits- und Gerechtigkeitsgrundsätzen schwer vereinbar.

entscheidungshilfen Erinnert man an eigentlich unstrittig gültige Prinzipien für unser Gesundheitswesen, wird klar, in welchen moralischen Dilemmata sich diejenigen wiederfinden, die konkret in einer Triage-Situation entscheiden müssen.

So differenziert vorformulierte Leitlini­en und Entscheidungshilfen auch sein mögen, im schlimmsten Fall können die uns so selbstverständlichen Prinzipien nicht mehr garantiert werden: Erstens darf keinem Kranken die medizinisch notwendige Behandlung vorenthalten werden. Zweitens müssen alle Bürger eines Staates den gleichen Zugang zu den Leistungen des Gesundheitssystems haben.

Werden medizinische Güter und Ressourcen knapp, ändert sich die Perspektive der ethischen Betrachtung: Zum Blick auf den einzelnen Kranken muss der Blick auf die Gerechtigkeit in der Verteilung knapper Ressourcen hinzukommen. Doch je knapper die Ressourcen werden, desto schwieriger wird es, wirkliche Gerechtigkeit walten zu lassen.

Dann muss die Gesellschaft den Rahmen setzen und entscheiden, nach welchen Kriterien bei der Lebensrettung priorisiert wird, wen es vorrangig zu retten gilt und worin der größte Nutzen für die Allgemeinheit zu sehen ist. Sollen möglichst viele gerettet werden, oder sind Träger bestimmter Funktionen zu bevorzugen?

priorisierung Die jüdische Tradition erzählt in diesem Kontext von Gefangenschaften und Entführungen größerer Gruppen, aus denen nur Einzelne gegen Lösegeld freigekauft werden konnten. Es musste priorisiert werden, wen man freikauft und damit rettet und wen nicht.

Laut Talmud geht hinsichtlich der Lebensrettung ein Mann einer Frau vor, ein Gelehrter einem König und ein König einem Hohepriester.

Im Talmud wird folgendermaßen priorisiert: »Ein Mann geht hinsichtlich der Lebensrettung einer Frau vor. Ein Gelehrter geht einem König vor, denn wenn ein Gelehrter stirbt, haben wir seinesgleichen nicht mehr. Ein König geht einem Hohepriester vor. Ein Hohepriester geht einem Propheten vor ...« (Horajot 13a).

Diese heute skurril anmutende Reihen­folge erklärt sich aus der spätantiken Aus­legung der Halacha und der hohen Wertschätzung der Gelehrsamkeit. In der modernen Interpretation der Halacha gilt, dass bei nur begrenzt verfügbaren Mitteln zur Lebensrettung zunächst derjenige gerettet werden soll, der als Erster in Lebensgefahr kommt.

lebensgefahr Kommen aber mehrere Personen zugleich in akute Lebensgefahr, fordern moderne Poskim nicht, dem oben zitierten Traktat Horajot bei der Priorisierung zu folgen.

Halachische Autoritäten wie Rabbi Moshe Feinstein, Rabbi Eliezer Waldenberg oder Rabbi Shlomo Salman Auerbach geben – genau wie die italienischen Medizin­ethiker – den Patienten mit den besten Aussichten auf Rettung den Vorzug, jedoch unabhängig von ihrem Alter, ihrer Bildung, Herkunft oder dem sozialen Status.

Das Wichtigste, so lehren die halachischen Autoritäten, ist und bleibt das vorausschauende Agieren, um Triagen von vorneherein zu vermeiden.

Pandemiepläne Exakt in dieser Intention werden im Moment die Pandemiepläne umgesetzt, und man versucht alles Erdenkliche, die Ausbreitung des Coronavirus zu verlangsamen. Man möchte damit verhindern, dass zu viele Kranke gleichzeitig intensivmedizinisch betreut werden müssen.

Zudem haben die Krankenhäuser alle planbaren und nicht dringend notwendigen Eingriffe aufgeschoben, um möglichst viele Intensivbetten und Beatmungsmaschinen und die noch vorhandenen personellen Ressourcen verfügbar zu haben.

Hoffen wir, dass sich der von RKI-Präsident Wieler sogenannte Stresstest für unser Land nicht zur Katastrophe ausweitet und dass aus dem »Test« die richtigen und notwendigen Lehren und Konsequenzen für die Zukunft gezogen werden.

Wenn alles überstanden ist, werden wir uns Gedanken darüber machen müssen, wie wir die Leistungsfähigkeit unseres Gesundheitssystems wirksam erhalten und stärken können. Die wertvollste Ressource im Gesundheitswesen, die niemals infolge der Ökonomisierung der Medizin zu knapp werden darf, sind unsere qualifizierten Pflegekräfte und Ärzte.

Der Autor ist Palliativmediziner und Vorsitzender des klinischen Ethikkomitees am Klinikum Bielefeld.

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