Arthrose

»Heilung ist möglich«

Der Orthopäde Martin Marianowicz über altersbedingte Gelenkabnutzungen, überflüssige Operationen und ein krankes Gesundheitssystem

von Detlef David Kauschke  21.05.2017 20:37 Uhr

»Ein guter Therapeut muss besser mit dem Wort als mit dem Messer umgehen können«: Martin Marianowicz Foto: Marco Limberg

Der Orthopäde Martin Marianowicz über altersbedingte Gelenkabnutzungen, überflüssige Operationen und ein krankes Gesundheitssystem

von Detlef David Kauschke  21.05.2017 20:37 Uhr

Herr Marianowicz, Sie haben ein Buch mit dem Titel »Arthrose selbst heilen« veröffentlicht, sagen aber, Arthrose sei keine Krankheit. Ist das nicht ein Widerspruch?
Nein, denn Arthrose ist wirklich keine Krankheit, sondern eine Begleiterscheinung des Älterwerdens und des Benutzens von Gelenken. Dies wird erst zur Krankheit, wenn sich durch den Verschleiß eine Entzündung bildet, die Schmerz verursacht, und der Betroffene dann Leid empfindet. Es ist ein degenerativer Prozess, dem wir alle unterworfen sind. Die meisten haben den Befund, sind aber nicht behandlungsbedürftig.

Es heißt, Arthrose sei ein Volksleiden, von dem immer mehr Menschen betroffen sind. Warum ist das so?
Die Fälle nehmen zu, weil wir immer älter werden. So wie 70‐Jährige zu 92 Prozent Bandscheibenvorfälle haben und 98 Prozent Wirbelgelenkverschleiß, so haben eben auch nahezu 100 Prozent der 70‐Jährigen Arthrose. Aber nur ein Teil davon leidet, und nur diejenigen sind krank.

Handelt es sich um unvermeidbare Verschleißerscheinungen oder spielen auch Bewegungsmangel, Ernährung und andere Faktoren eine Rolle?
Das kann alles eine Rolle spielen – wie beim Rücken. Da versteht jeder, dass beim Symptom Schmerz auch verschiedene biosoziale Faktoren mit einwirken, wie Stress und Überlastung. Das ist bei Gelenken nicht anders. Etwa 40 Millionen Deutsche haben eine Arthrose. Aber nur etwa fünf Millionen davon leiden. Und das Leid korreliert nicht mit der Stärke des Verschleißes. Es gibt Menschen, die haben einen viertgradigen Knorpelverschleiß, aber laufen noch jede Woche einen Berg hoch und runter. Die erfahren nie, dass sie eine Arthrose haben, weil sie keine Schmerzen haben. Und es gibt andere, die haben einen erstgradigen Meniskus und verlassen nicht einmal mehr das Haus, treiben entsprechend auch keinen Sport mehr. Das Symptom einer Krankheit ist Schmerz. Und das ist die undefinierbarste Art eines Symptoms, die man sich vorstellen kann. Also gibt es für uns Orthopäden nur ein Maß des Erfolgs: dass der Betroffene sagt, es geht ihm besser. Und das ist von so vielen Faktoren abhängig und korreliert nicht mit dem Bild.

Sie sprechen vom MRT‐ oder Röntgenbild?
Ja, denn vieles von dem, was keine Krankheit ist, aber sich im MRT oder im Röntgenbild als Arthrose darstellt, wird durchs Bild erst zur Krankheit gemacht. Die verbesserte Diagnostik löst einen Prozess aus und macht das zu einer Krankheit, die behandlungsbedürftig zu sein scheint.

Operation ist nicht das Allheilmittel?

Wenn in Deutschland operiert wird, dann sehr gut. Dennoch haben 20 Prozent nach sehr guten Operationen noch Schmerzen. Weil nicht mehr die mechanische Ursache die Krankheit ist, sondern der Schmerz, der im Gehirn verwurzelt ist. Bei einer Schmerzerkrankung ist das Gehirn immer maßgeblich involviert. Und das Riesenproblem in unserem System, das wir bei der Behandlung von Arthrose haben, ist, dass wir uns auf die Behandlung der Mechanik beschränken. Man glaubt, wenn wir Bilder verbessern, verbessern wir auch den Zustand des Patienten. Was oft nicht funktioniert. Im Zeitalter des Mikrochips ist man in dieser Hinsicht auf der Stufe der Dampfmaschine stehen geblieben. Die Operateure glauben, wenn wir Teile austauschen, muss es dem Menschen besser gehen. Aber sie können auch ohne Teiletausch dem Menschen den Schmerz nehmen.

Wie denn?
Der Paradigmenwechsel setzt sich inzwischen durch, bei Rückenproblemen anzuerkennen, dass Stress und Trauer, Probleme im Privaten oder im Beruf als Schmerzverstärker wirken können. Im Zusammenhang mit den Gelenken lässt man diese Erkenntnis nicht gelten – zumindest nicht in Deutschland. In den USA ist man da schon weiter. Dort hat man erkannt, dass es, wenn man jemandem den akuten Schmerz genommen hat, wieder zu einem Arrangement kommt. In der Orthopädie ist Heilung nicht die Wiederherstellung, sondern die Anpassung an die veränderte Anatomie. Deswegen weigere ich mich, die Einteilung der Arthrose in vier Stufen und die ausschließlich bildgebende Bewertung zur Entscheidung für eine Operation heranzuziehen. Nicht der Arzt sollte anhand des Bildes entscheiden, sondern der Patient, der sagt, ob er so leben kann oder nicht.

Wird zu schnell und zu früh operiert?
Einer ganzen Generation wurde beigebracht, dass eine eigentlich konservativ zu behandelnde Krankheit einen komplett operativen Ansatz brauche. Ich verbringe oft eine halbe Stunde damit, den Patienten klarzumachen, dass ein Bild noch kein Grund ist, sich operieren zu lassen. Sogar die OECD hat bereits angemahnt, dass in keinem Land Europas so viele Menschen operativ versorgt werden wie in Deutschland.

Stimmt die Angabe, dass 75 Prozent der Patienten mit Rücken‐ oder Gelenkerkrankungen grundlos operiert werden?
Sagen wir mal, sie werden übertherapiert. In Deutschland gilt stets der Grundsatz: ein Schmerz, ein Bild, eine OP. Hier werden pro 100.000 Einwohner ungefähr 300 Hüft‐ oder Knieprothesen implantiert. Diese Zahl ist auch noch regional sehr unterschiedlich, also deutlich mehr in Bayern oder Baden‐Württemberg als etwa in Mecklenburg‐Vorpommern. Im Vergleich dazu sind es in Spanien oder Israel, wo es auch eine sehr gute Medizin gibt, nur 80 bis 120. Nun behaupten einige, es liege am guten Klima, denn wo es trocken und heiß ist, habe man weniger Gelenkprobleme. Nur finden wir ganz im Norden das Gegenbeispiel: Die Finnen operieren auch nur 80. Und die Schweden ebenso. Am Wetter allein kann es nicht liegen. Nein: Das Angebot schafft seinen Bedarf, in Deutschland wird wie wild jeder in die OP gesteckt.

Mit anderen Worten: Das System ist krank. Wie müsste eine Therapie aussehen?
Ein guter Arthrose‐Therapeut muss besser mit dem Wort als mit dem Messer umgehen können. Es beginnt schon damit, wie ich jemandem das Bild schildere. Ich kann sagen: Ihr Knie schaut schlecht aus, da werden Sie in zwei Jahren eine Prothese brauchen. Oder ich sage: Ihr Knie sieht eben so aus, wie ein Knie in Ihrem Alter aussieht, und warum sollen wir Sie nicht dahin bekommen, dass Sie keine Schmerzen mehr haben? Und wenn ich Ihnen die Angst vor der Krankheit nehme, dann bringe ich Sie auch dazu, sich mehr zu bewegen. Denn viele denken in dieser Situation, lieber mache ich jetzt gar nichts mehr, sonst bin ich schon im nächsten Jahr mit der OP dran. Also die alten Prinzipien: gute Muskulatur, viel Bewegung. Auch gute Ernährung ist wichtig. Die Gelenke brauchen ein basisches Medium, keine Übersäuerung. Zu empfehlen sind viel Vitamin E und mediterrane Kost. Hingegen sind die Süßgetränke, die wir heute trinken, eine Katastrophe, weil sie den Knochen Calcium entziehen.

Reichen Bewegung und bessere Ernährung?
Nein, man muss auch schauen, wie die Körperhaltung ist, ob es Insuffizienz, Wirbelsäulenverschiebung, Beckenschiefstand gibt. Dann ist zu prüfen, ob Stress, Überforderung und Isolation schaden. Depression und Schmerz sind Zwillinge. Das ist am Gelenk nicht anders als beim Rücken. Weiterhin ist die Frage: Warum kommt bei dem einen der Schmerz nie im zentralen Nervensystem an? Warum funktioniert bei dem das »Gate‐Control«? Bei einem Menschen, der positiv und zufrieden ist, werden Schmerzreize anders geführt und verarbeitet als in einem Gehirn, das verängstigt und gestresst ist. Da kommen die stammesgeschichtlichen Zentren zum Einsatz, sie verstärken den Schmerz.

Brauchen wir eine ganzheitliche Betrachtung?
Ja, es geht doch um das Gesamtkonstrukt Mensch. Denn bei Rücken‐ oder Gelenkbeschwerden ist das Gehirn immer mit dabei. Ohne Gehirn hätten wir keine Schmerzen. Doch in der Ausbildung des Orthopäden endet der Mensch am letzten Halswirbel. Der Orthopäde hat eigentlich nie gelernt, ganzheitlich zu betrachten – er ist nur operativ ausgebildet und sieht sich eigentlich als ein Reparaturhandwerker.

Und wahrscheinlich wird das bei Kassenpatienten noch eher so empfunden?
Heute haben Kassenpatienten – das sind 92 Prozent – kaum noch eine Chance, eine konservative Behandlung zu erhalten. Was sollen sie mit drei Rezepten für Physiotherapie anfangen? Der Weg zur Operation ist hingegen einfach.

Haben Kassenpatienten beim Orthopäden also keine Alternative?
Wir haben mal eine Statistik geführt und festgestellt, dass fast 70 Prozent der Patienten in der orthopädischen Praxis nicht ausgezogen werden. Die Arzthelferin macht ein Bild, der Arzt schaut sich das an und sagt, dass operiert werden muss. Der Chef meines Stellvertreters Willibald Walter hat immer gesagt: Keine Diagnose durch die Hose! Der Kassenpatient hat ein Problem. Er kann sich nur wehren, wenn er aufgeklärt ist und fordert. Es ist auch ein kulturelles Problem. Italiener oder Israelis stimmen zum Beispiel nicht sofort Operationen zu. Da redet man, da entscheidet die Familie mit. Da wird es nie passieren, dass jemand spontan sagt, ich lasse mich operieren. Hier in Deutschland hat der Arzt eine gewisse Befehlsgewalt. Aber der ausbildungstechnische und wirtschaftliche Aspekt ist das Hauptproblem.

Warum ist das so?
Der Krankenhausverband ist einer der größten Lobbyisten. Auch seitens der Medizintechnik gibt es großen wirtschaftlichen Druck. Und die ärztlichen Vertreter in den Gremien sind auch meist die Ordinarien der großen Kliniken, die ja nichts anderes tun, als zu operieren.

Die häufigste in Deutschland an Gelenken durchgeführte Operation ist die Arthroskopie. Ist auch die nicht notwendig?
Arthroskopie, also das sogenannte Kratzen des degenerierten Knorpels zum Verbessern der Gleitbedingung, wurde in Deutschland 520.000-mal pro Jahr durchgeführt. 2004 wurde in Toronto eine große Studie dazu durchgeführt. Die Patienten wurden in Gruppen unterteilt: Bei einer gab es eine Schein‐OP mit einem Hautschnitt, bei der anderen eine reguläre OP mit Kratzen des Knorpels. Dann wurden die Patienten, nicht wissend, ob sie eine Schein‐ oder eine echte OP hatten, von den Operateuren, die nicht wussten, welchen Patienten sie wirklich operiert hatten, ein halbes, ein Jahr und zwei Jahre untersucht. Die Ergebnisse waren identisch. Übrigens auch identisch zu der Gruppe, die konservativ behandelt wurde. Seitdem wird von den Kassen in den USA die arthroskopische Operation nicht mehr bezahlt. Jetzt, zehn Jahre später, haben auch die Deutschen nachgezogen. Aber Meniskus‐OPs werden weiter bezahlt, nun haben viele Meniskus‐Probleme.

Raten Sie in diesen Fällen grundsätzlich von Operationen ab?
Nein. Wenn jemand über 70 und konservativ austherapiert ist, und er kann mit seinen Beschwerden nicht auskommen, dann ist die sinnvollste orthopädische Operation der Hüft‐ oder Kniegelenkersatz. Das macht die Leute meistens glücklich. Und dazu kann man raten. Aber das ist nur ein Teil der Operierten von denen, die es wirklich bekommen.

Gibt es auch neuere Therapieansätze?
Ja, gegen den Verschleiß gibt es ein neues Tool: körpereigene Stammzellen. Diese Anwendung kommt aus den USA, und wir führen sie seit anderthalb Jahren erfolgreich durch. Ich bin überzeugt, dass das die Zukunft sein wird.

Unterdessen gibt es konservative Alternativen. Sie versprechen in Ihrem Buch einen Weg »raus aus der Arthrose‐Falle«. Welcher Weg ist das?
Es sind zwei unterschiedliche, sich ergänzende Wege. Zum einen der körperliche: viel Bewegung, richtiges Schuhwerk, richtige Beinachse, richtige Muskulatur. Wir geben Tipps zur Selbsthilfe, wie man sich langsam in Belastung hineinlaufen kann, richtig Faszientherapie und Dehnungsübungen betreibt. Dann übertragen wir das Modell auf die Gelenke. Sie brauchen zum Heilen Bewegung, denn Knorpel haben ja keine Blutgefäße. Dann – nachdem nur 0,15 Prozent der Deutschen eine multimodale Therapie bei einem Schmerzgeschehen verordnet bekommen – beschreiben wir im Buch ein verhaltenstherapeutisches Selbsthilfeprogramm: Man kann den Schmerz allein oder mithilfe eines Arztes ausschalten. Die Angst vor dem Schmerz verlieren, den Schmerz vorübergehend zu seinem Partner machen, Ablenkungs‐ und Belohnungsstrategien – das sind die Stichworte. Ein Angstsignal sollte einen nicht daran hindern, wieder ins normale Leben zurückzukehren. Bewegung ist wichtig. Raus aus der Isolationsfalle, Stress abbauen, sich damit auseinandersetzen, wie man lebt.

Ist Heilung also möglich?
Die Frage ist nicht, ob die Heilung der Arthrose möglich ist. Denn Arthrose ist eine Begleiterscheinung des Lebens. Notwendig ist es, dem Körper dabei zu helfen, mit der Veränderung der Anatomie, der wir alle unterworfen sind, umzugehen. Das ist Heilung. Es ist richtig, den Reiz zu nehmen. Die Frage ist, ob die Heilung der Reizung, die den Schmerz der Arthrose ausmacht, möglich ist. Und da lautet die Antwort ganz eindeutig: Ja!

Mit dem Münchner Facharzt für Orthopädie, Chirotherapie und Sportmedizin sprach Detlef David Kauschke.

Martin Marianowicz, Willibald Walter: »Arthrose selbst heilen. Das ganzheitliche Anti‐Schmerz‐Programm«. Gräfe und Unzer, München 2017, 208 S., 22,99 €

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